Como escrever um estudo de caso?

Artigo publicado em: Cadernos de Graduação: ciências biológicas e da saúde / Universidade Tiradentes. – v. 11, n. 11 (jan/jun., 2010) Aracaju: Guttemberg, 2005. pps .167-180.

COMO ESCREVER UM ESTUDO DE CASO: REFLEXÕES SUGESTIVAS SOBRE O QUE É, PARA QUE SERVE E QUAL A RELEVÂNCIA DO ESTUDO DE CASO NA PRÁTICA CLÍNICA DE BASE PSICANALÍTICA

Leomir Cardoso Hilário

Angélica de Fátima Piovesan

Marilúcia Pereira do Lago

RESUMO

Este artigo tem como objetivo problematizar as relações entre estudo de caso e psicanálise através de reflexões sobre qual o conceito, qual a função e implicação do primeiro para o segundo. Defende-se que o estudo de caso proporciona, em psicanálise, a continuidade constante da interação teoria, técnica e psicoterapia, que proporciona uma atualização da psicanálise com relação ao contexto social e histórico na qual ela se inscreve e com relação aos modos de subjetivação de uma dada sociedade. Sobretudo através de obra de Freud se demonstra esse papel do estudo de caso na evolução da psicanálise. Propõe-se, também, um modelo de como pode ser escrito um estudo de caso, o qual será exemplificado através de um caso clínico, estudado na clínica-escola de psicologia sob supervisão, num período de seis meses. A partir desse estudo, fizemos algumas considerações teóricas, sobre neurose e perversão enquanto modelos de subjetividade e sua incidência na práxis clínica.

PALAVRAS-CHAVE

Psicologia, psicoterapia, clínica, psicanálise, estudo de caso.

ABSTRACT

This article aims at debating the relationship between psychoanalysis and case study through reflections about concept, function and the implications from one to another. It is argued that the case study provides, in psychoanalysis, the constant continuity of the interaction theory, technique and psychotherapy, which provides an update of psychoanalysis in relation to social and historical context in which it set, and with respect to modes of subjectivity of a given society. Mainly through Freud's work it is shown the role of the case study in the evolution of psychoanalysis. It is proposed also a model about how can be written a case study, which will be exemplified through a case studied under supervision at the school of psychology, in a six months period. From this study, we made some theoretical considerations on neurosis and perversion as models of subjectivity and its impact on clinical practice.

KEYWORDS

Psychology, psychotherapy, clinic, psychoanalysis, case study.

1 INTRODUÇÃO

Na psicoterapia de base psicanalítica, o sujeito que apresenta sofrimento psíquico constitui o pólo prevalecente naquilo que se refere à teoria, técnica e psicoterapia. O que implica dizer que, em se tratando de psicanálise, o sujeito em análise sempre interroga os pressupostos que a alicerçam. Assim, de forma bastante singular, a psicanálise opera a partir das subjetividades com as quais se depara na clínica, as quais, por sua vez, sustentam todo o edifício psicanalítico.

Se a psicanálise se caracteriza por isso, ou seja, por encontrar na subjetividade que surge na clínica seu eixo central, cumpre destacar, então, que o “caso clínico” constitui uma parte que lhe é fundamental, algo como um tribunal que julga sua eficácia técnica e a verdade de seus conceitos. A ênfase psicanalítica dada à práxis clínica é o que garante a sua atualidade mesmo depois de mais de cem anos de existência.

Na contemporaneidade marcada por profundas transformações de ordem social e política, a subjetividade também passa por modificações até então imprevistas. Alguns psicanalistas, dentre eles Zizek (1992), Melman (2008), Queiroz (2004), Ramos (2004) e Mograbi (2009), vêm sinalizando para uma conjuntura onde o sofrimento subjetivo, em grande parte, já não advém do modelo neurótico, pautado na culpa e na interdição, mas sim do modelo do perverso, pela imposição do gozo consumista e pela realização do desmentido da castração que suspende a culpa, sobretudo. É evidente que, depois do que foi dito sobre a relevância da subjetividade na práxis clínica psicanalítica, esses apontamentos teóricos precisam e devem ser verificados e problematizados no âmbito da psicoterapia. A passagem da neurose para a perversão como modo de subjetivação contemporâneo é um exemplo de como reflexões teóricas podem balizar o encontro clínico, podendo fazer com que ele seja factível ou não na ordem da psicoterapia.

Este artigo tem como objetivo defender essa posição prática clínica psicanalítica através do estudo de caso. Se a contemporaneidade é marcada por uma “crise”, como se costuma dizer, é muito importante que a clínica de base psicanalítica, principalmente nas clínicas-escolas, volte-se para uma maior concentração e atenção para os casos como instrumento de formação e contínua interrogação crítica.

Estruturou-se esta escrita da seguinte forma. Em primeiro lugar, procuramos estabelecer, à guisa de introdução, o que é e no que consiste a clínica. Para isso, começamos por dizer o que não é uma prática clínica, para depois precisar no que ela é, segundo aquilo que tomamos como critério, a saber, a psicanálise de base freudiana. Em segundo lugar, objetivamos estabelecer um conceito do que é psicanálise em linhas gerais e mostrar o papel do estudo de caso em sua constante atualização, através de alguns exemplos de casos clínicos estudados pelo próprio Freud. Em terceiro lugar, explicitamos o que entendemos por “estudo de caso” e propomos nossa estrutura de como escrever um estudo de caso a partir da apresentação de um caso clínico trabalhado na Clínica de Psicologia da Universidade Tiradentes.

2 O QUE NÃO É PSICOLOGIA CLÍNICA

Pode-se dizer que uma troca de informações, ainda que significativa e produtiva, sendo ocasional ou esporádica não constitui uma experiência psicológica clínica. Se esta troca de informações apenas reforça ou distorce modelos de funcionamentos mentais preexistentes que resulta numa persistência ou acréscimo de sofrimento (ansiedade e sintomas) permanentes, também não se pode falar em psicologia clínica. Ainda quando essa troca de informações, mesmo que duradoura, não propicia nenhuma transformação em seus participantes, não se trata de uma psicologia clínica, de uma psicoterapia.

Diante destes critérios (BORGE; RAMADAN, 1987) – falta de periodicidade, perpetuação e agudização do sofrimento e inexistência da transformação subjetiva – decorre-se uma série de encaminhamentos sobre o que não é psicologia clínica. A exemplo, a farmacologia se situa numa intervenção que busca uma mudança no funcionamento fisiológico do indivíduo, através de medicamentos cujos mecanismos de ação interferem nos receptores, transmissores, bloqueadores, inibidores químicos etc., sendo que a ênfase dada na intervenção farmacológica é no substrato orgânico. Ou seja, trata-se de uma visão da intervenção que tem como modelo um conjunto pré-dado de medicamentos e suas ações para serem aplicadas corretamente, em dose adequada e tempo de meia-vida calculados, no corpo que se apresenta. Já na psicologia clínica, o que está em jogo não é essa generalização, mas a presença da singularidade de um sujeito específico, sua história de vida particular, suas defesas consolidadas. Assim, uma atuação medicamentosa pode acontecer (e em certos casos deve) em paralelo à atuação psicoterápica, mas elas não se confudem.

Ainda que a acentuação do sofrimento não seja uma marca da experiência psicológica clínica, não se pode dizer que toda e qualquer intervenção que visa “amansar” o sofrimento é automaticamente psicologia clínica. Podemos citar como exemplos: a intervenção de um padre tem como objetivo aliviar o sofrimento propondo uma penitência tarifária específica como forma de prestação de contas diante da justiça divina; a massoterapia objetiva reduzir a tensão através de uma incidência no corpo individual; uma cartomante alivia a ansiedade através de uma previsão do futuro e decifração do presente; um grande amigo fornece o ombro para o choro e as lamentações provocando sensação de conforto e alívio após um desabafo. Todas essas ações, apesar de diminuírem momentaneamente o sofrimento, não fazem parte, de modo algum, do escopo ético que alicerça a psicoterapia de base psicanalítica.

Antes de conceituar o que é e no que consiste uma psicoterapia, vale observar que essas precisões terminológicas e técnicas podem ter um efeito contrário, ou seja, pôr o psicólogo clínico num lugar místico, como um tipo de profissional que faz diferente de todo mundo. Essa é uma verdade mentirosa. De fato, o psicólogo clínico possui um arsenal metodológico singular e isso certifica a afirmação de que um psicólogo faz diferente de todos os outros que dizem lidar com o sofrimento subjetivo. Por outro lado, não é verdade que o psicólogo é um mago, alguém que, num passe de mágica, num truque, pode desvendar a verdade de cada um, o diagnóstico imutável pertencente a mais profunda camada do ser.

Isto posto, o psicoterapeuta não é nem atua como um padre, um médico, um farmacólogo, um grande amigo ou uma habilidosa cartomante. Então, o que é psicologia clínica?

3 O QUE É PSICOLOGIA CLÍNICA

Partindo-se da negativa anteriormente exposta, depreendem-se alguns primeiros passos do que é psicologia clínica: um encontro periódico, reorganização do sofrimento psíquico que, via de regra, resulta na diminuição de sintomas e conseqüente transformação subjetiva/mudança de posicionamento.

O que há de comum da psicologia clínica com as outras práticas supracitadas (padre, cartomante, massoterapeuta, amigo etc.) é que ela atua na forma de uma relação entre dois sujeitos (ou mais, no caso da psicoterapia de grupo). No entanto, essa relação é ancorada numa técnica e num método sistemático proveniente da abordagem específica escolhida. Essa característica da psicologia clínica não a coloca necessariamente ao lado das doutrinas positivistas inseridas na farmacologia e psiquiatria. O método da psicologia clínica não é algo duro e/ou estático, mas um dispositivo que cria condições para uma experiência que se dá no interior de um setting terapêutico, isto é, de um enquadre ou de um consultório, por exemplo.

Conforme Porchat (1989, p. 11) “todo terapeuta trabalha com um referencial teórico que é o suporte para sua intervenção na situação psicoterápica”. Esse suporte contém uma visão de mundo, de homem, de sofrimento, de cura, de intervenção. Não obstante a diversidade do campo psicológico que resulta numa pluralidade de abordagens (behaviorismo, psicanálise, humanismo, psicodrama, dentre outras), o fio condutor que une e demarca esse campo de dispersão própria da psicologia é o trato com as dimensões da subjetividade a partir de uma corrente psicológica.

Resumidamente e para finalizar este ponto, a psicologia clínica é uma prática ancorada numa teoria que fundamenta a intervenção e um tratamento periódico que resulta no alívio do sofrimento através de uma mudança subjetiva.

4 A INTERAÇÃO TEORIA, TÉCNICA E PSICOTERAPIA: O PAPEL DO ESTUDO DE CASO E SUA EVOLUÇÃO NA PSICANÁLISE

Segundo Freud (2006), psicanálise é um nome de um procedimento para a investigação dos processos mentais, um método para o tratamento de distúrbios neuróticos e uma coleção de informações psicológicas obtidas a partir da técnica e da psicoterapia se acumulando em uma nova disciplina. Em linguagem contemporânea e de acordo com Laplanche e Pontalis (1996), a psicanálise pode ser definida em três registros: como um método de investigação consiste essencialmente em evidenciar o significado inconsciente das palavras, das ações, das produções imaginárias (sonhos, fantasias, delírios) de um sujeito; um método psicoterápico baseado nesta investigação e especificado pela interpretação controlada da resistência, da transferência e do desejo; um conjunto de teorias psicológicas e psicopatológicas em que são sistematizados os dados introduzidos pelo método psicanalítico de investigação e tratamento.

A psicanálise é, portanto, um método de investigação e psicoterápico, como também um conjunto de noções e conceitos sobre, por exemplo, a dinâmica do psiquismo e um conceito singular de homem. Historicamente, vale frisar que a psicanálise não é um bloco monolítico, mas um campo vasto que frutificou numa série de escolas distintas e institutos em vários países. Em certa medida, em resumo, não há psicanálise, mas sim psicanálises que giram em torno de noções básicas sobre o homem como as de inconsciente, pulsão, fantasia e recalque; sobre a técnica, como as de associação-livre, transferência e interpretação; e sobre a psicologia e psicopatologia, como as de neurose, psicose, perversão, estados limítrofes e demais afecções do psiquismo.

A gênese da psicanálise e sua consolidação como técnica, teoria e psicoterapia é formada sobremodo por uma constante formulação e reformulação de Freud, seu fundador. A esse respeito, Etchegoyen (2004, p. 21) afirma que “em psicanálise sempre há uma técnica que configura uma teoria e uma teoria que fundamenta uma técnica”. O que significa afirmar que a psicanálise é uma determinada abordagem técnica que conduz inexoravelmente a uma teoria que, por sua vez, gravita retroativamente sobre a técnica e a modifica para torná-la coerente com novos achados – e assim indefinidamente.

É nessa gênese da psicanálise como constante processo de reconstrução de si como técnica, teoria e psicoterapia, que se inscrevem os estudos de caso. Eles servem, em Freud, sobretudo, como laboratórios onde conceitos são problematizados e a psicanálise como um todo é atualizada a partir dos fenômenos clínicos que surgem durante a prática psicoterápica. Na pré-histórica da psicanálise, por exemplo, foi uma das pacientes de Breuer, médico muito próximo a Freud e com quem compartilhava suas intervenções, que deu uma definição precisa do que viria a ser a psicanálise: uma cura de falar. Isto é, uma cura que se dá não a partir do uso do método hipnótico nem a partir de quaisquer outros meios externos, mas uma cura que se sustenta no próprio paciente, em seu discurso e nas intervenções do psicanalista.

Uma das primeiras grandes obras de Freud, ainda parceiro de Breuer, chama-se Estudos sobre a Histeria, aproximadamente de 1893, onde são apresentados quatro casos clínicos e uma série de considerações teóricas a partir desses casos. Assim, é como se os casos fossem a matéria prima sobre a qual Freud parte para suas considerações sobre o funcionamento do psiquismo. Não é à toa que a estrutura formal envolva, nessa ordem, casos clínicos (que seria, grosso modo, a parte técnica e prática), considerações teóricas (em linhas gerais a teoria que fundamenta essa prática) e a psicoterapia da histeria (conclusões novas surgidas a partir da discussão dos casos e das reflexões).

Essa dinâmica psicanalítica de constante reconstrução que vai da apresentação do estudo de caso, passa pelas considerações teóricas a partir dele e desemboca em proposições clínicas interventivas pode ser verificada em praticamente toda a obra freudiana. Por exemplo, é isso que acontece, alguns anos depois, por volta de 1901, com o Caso Dora, onde a partir da apresentação do caso, de sua discussão e proposição, Freud chega a considerações novas sobre a transferência e o sintoma histérico, realizando proposições sobre a conduta técnica do psicoterapeuta; com o caso clínico que ficou conhecido como “Pequeno Hans”, onde Freud constrói e consolida a noção de fobia; com o caso clínico conhecido como “O homem dos ratos”, onde se consolida a noção de neurose obsessiva; com o “Caso Schreber”, onde, apesar de não ter havido sessões clínicas propriamente ditas, houve uma exposição em formato de caso clínico e suas considerações posteriores sobre a psicose.

Isto posto, conclui-se que na psicanálise propriamente freudiana os estudos de caso possuem lugar de relevância para a atualização da técnica, teoria e psicoterapia. De modo que a prática clínica é uma espécie de tribunal que julga se os conceitos dão ou não conta do sofrimento ali apresentado, se a técnica é ou não suficiente para manejar o que se apresenta ao psicanalista e, sobretudo, se a psicoterapia psicanalítica é capaz de dirimir o sofrimento psíquico e transformar a subjetividade enferma.

O conceito de transferência é um dos que simbolizam perfeitamente essa relação entre teoria e prática na psicanálise, sendo também um dos conceitos fundamentais para a psicoterapia psicanalítica qualquer que seja a sua vertente escolhida. A primeira aparição deste conceito se dá na primeira grande obra, já citada anteriormente, fundante da psicanálise intitulada “Estudos sobre a Histeria” escrita em conjunto por Freud e Breuer.

Após a apresentação dos casos clínicos e as considerações teóricas, partindo para noções sobre psicoterapia da histeria, portanto, Freud (1996) conceitua a transferência como uma falsa ligação, isto é, sinaliza um processo pelo qual o paciente transfere para a figura do psicanalista as representações aflitivas que emergem do conteúdo trabalhado em análise. Freud dá um exemplo bastante simples e elucidativo a esse respeito: comenta que, numa de suas pacientes, a origem do sintoma histérico específico estava num desejo, que ela tivera muitos anos antes e relegara de imediato ao inconsciente, de que o homem com quem conversava numa determinada ocasião ousasse tomar a iniciativa de lhe dar um beijo. No fim de uma sessão, surgiu nessa paciente um desejo semelhante a respeito de Freud, isto é, de lhe beijar. Horrorizada a paciente ficou com esse súbito desejo e passou uma noite de insônia. Na sessão seguinte, embora não tenha se negado à psicoterapia, o estado psíquico em que ela se encontrava tornou todo o trabalho inútil. O que aconteceu é que se produziu uma falsa ligação entre Freud e sua paciente, uma vez que o desejo não tinha nada a ver com ele, embora tivesse muita ligação com o desejo e o inconsciente da paciente em questão.

Assim, desde a primeira conceituação de transferência, tem-se não só a dialética psicanalítica entre teoria, técnica e psicoterapia, como também, a nível conceitual exclusivamente, a idéia de que na transferência estão imbricadas as noções de que se trata, concomitantemente, de um obstáculo ligado diretamente ao conceito de resistência, e de um processo pelo qual aquilo que se transfere para a pessoa do psicanalista são acontecimentos que estão na base dos sintomas patogênicos. Em linguagem popular, pode-se dizer que, desde o princípio, a transferência surge como uma faca de dois gumes, podendo tanto obstaculizar (através da resistência) quanto potencializar a psicoterapia (através da transferência de conteúdos inconscientes para a psicoterapia).

Essa relação imbricada entre resistência e transferência é sublinhada pelo próprio Freud (2006a, p. 26):

Assim talvez se possa dizer que a teoria da psicanálise é uma tentativa de explicar dois fatos surpreendentes e inesperados que se observam sempre que se tenta remontar os sintomas de um neurótico a suas fontes no passado: a transferência e a resistência. Qualquer linha de investigação que reconheça esses dois fatos e os tome como ponto de partida de seu trabalho tem o direito de chamar-se psicanálise, mesmo que chegue a resultados diferentes dos meus.

Aquilo que se colocou na ordem da prática como surpresa é recodificado na psicanálise como conceito que sustenta uma intervenção psicoterápica e que reconfigura e faz surgir novos conceitos. Sempre atento às vicissitudes da práxis psicanalítica, o próprio conceito de transferência foi se modificando.

Em 1905, durante o atendimento de uma paciente que ficou conhecida sob o título de o “caso Dora”, Freud consolida ainda mais a noção de transferência. Afirma (FREUD, 2006c) que as transferências são reedições, reprodução das moções e fantasias que, durante o avanço da análise, despertam-se e tornam-se conscientes, mas com a característica de substituir uma pessoa anterior pela pessoa do psicoterapeuta. As transferências são, por assim dizer, toda uma série de experiências psíquicas prévias que são revividas, não como algo do passado, mas como um vínculo atual com o psicoterapeuta. Trata-se, isto posto, de reimpressões e reedições de conteúdos.

Apesar desse conceito de transferência estar sustentado teoricamente no primeiro, convém dizer que o caso Dora é constituído apenas de um fragmento de análise, isto é, tratou-se de uma paciente cujo tratamento psicanalítico pode ser visto como um fracasso, uma vez que Dora interrompeu o tratamento com ele ainda em andamento. Por outro prisma, contudo, o caso foi eficaz na medida em que contribuiu sobremaneira para um aperfeiçoamento da noção de transferência como uma falsa conexão entre passado e presente mediada pela figura do psicanalista. Pode-se afirmar, então, que o fato de a análise ter sido insuficiente contribuiu, enquanto fenômeno prático da clínica, para um aperfeiçoamento teórico da noção de transferência.

Em 1912, escrevendo artigos cujo objetivo é fundamentar a teoria e a técnica psicanalítica, após a experiência clínica dos casos já citados, Freud pretendeu dar uma noção ainda mais profunda do que é a transferência. Realizando o percurso inverso – já não mais partindo da técnica para a teoria e depois para a psicoterapia – Freud procurou dar bases propriamente metapsicológicas ao termo “transferência”, que passa estar conectado à idéia de complexo edípico. Freud (2006c, p. 111) diz que se deve compreender que cada indivíduo conseguiu, ao decorrer da vida, um método específico particular de conduzir-se na vida erótica. Ou seja, o que sustenta a transferência já não é mais a estrutura neurótica do sujeito, mas sim a estrutura libidinal reprimida pelo conflito edípico, ocasionando regressão aos objetos fantasmáticos infantis. A transferência é a atualização do complexo edípico, uma regressão portanto.

Viu-se como a psicanálise parte de seus estudos de caso, da reflexão sobre eles, para elaborar novos conceitos e aplicá-los novamente à prática psicanalítica.

5 A CONSTRUÇÃO DO ESTUDO DE CASO NA PSICOTERAPIA DE BASE PSICANALÍTICA

Os estudos de casos em psicanálise surgiram com as anotações dos relatos de sessão de Freud, ele foi construindo sua teoria em cima das observações e anotações feitas durante as sessões clínicas e transformou alguns desses relatos em casos clínicos conhecidos por todos nós. Nos relatos dos 5 principais casos clínicos citados anteriormente (Anna O., o caso Dora, Pequeno Hans, presidente Schreber, Homem dos Ratos) Freud inicia descrevendo o sintoma ou a doença de cada paciente, seguindo com a descrição do “Caso Clínico” e “Análise”.

Para Lacan (1986), os Cinco casos de psicanálise atestam, acima de tudo, a preocupação freudiana de obter do paciente a restauração de seu passado, restauração esta que consiste numa reintegração de sua história, ou seja, numa reinterpretação do passado a partir da vivência atual. Não apenas cada paciente tem uma história singular, como tem sobretudo uma interpretação singular de sua história. É precisamente essa maneira particular de reviver o passado que individualiza cada caso e faz existir a psicanálise.

O caso clínico refere-se às singularidades de cada sujeito e de seus discursos sobre sua vida, suas angústias durante as sessões com o analista. Devemos pensar que não existe estudo clinico sem teoria como também não existe teoria sem clínica.

Assim, em psicanálise, definimos o caso como o relato de uma experiência singular, escrito por um terapeuta para atestar seu encontro com um paciente e respaldar um avanço teórico. Quer se trate do relato de uma sessão, do desenrolar de uma análise ou da exposição da vida e dos sintomas de um analisando, um caso é sempre um texto escrito par ser lido e discutido (NASIO 2001).

O estudo de caso nunca será a reprodução fiel do caso clinico. A reconstrução que o analista fará do caso, de preferência, quando finalizado, se transformará numa história fictícia, pois essa transformação do caso com o auxilio da teoria psicanalítica, terá uma função didática, como também, haverá interferências do terapeuta, hipóteses criadas a partir da escuta e da sua imaginação, sendo essa transformação sempre do real para a ficção.

O caso se define, portanto, como o relato criado por um clínico, quando ele reconstrói a lembrança de uma experiência terapêutica marcante. Tal reconstrução só pode ser uma ficção, uma vez que o encontro com o analisando é rememorado através do filtro da vivência do analista, readaptado segundo a teoria que ele precisa validar e, não nos esqueçamos, redigido de acordo com as leis restritivas da escrita (NASIO, 2001).

Na psicanálise de matriz freudiana o estudo de caso funciona como um constante processo de atualização da teoria, técnica e psicoterapia. Evidentemente, um outro fator implícito é que o estudo de caso funciona também como modo de divulgação da existência e da eficácia das intervenções de base psicanalítica. Além de seu objetivo epistemológico – isto é, da ordem do saber psicanalítico e de sua evolução enquanto teoria, técnica e psicoterapia – há também o objetivo institucional e político de demarcar espaço dentre as demais psicoterapias existentes, de mostrar principalmente a aplicabilidade e eficácia da psicoterapia de base psicanalítica.

Assim, pode-se considerar que o estudo de caso é formativo, pois resulta do processo reflexivo do psicoterapeuta e o conduz ativamente a formular sua metapsicologia clínica.

6 NOSSA PROPOSTA DE COMO ESCREVER UM ESTUDO DE CASO NA PSICOTERAPIA DE BASE PSICANALÍTICA

Doravante, apresentaremos a nossa proposta de como escrever um estudo de caso na psicoterapia de base psicanalítica, utilizada por nós em nossos estágios na clínica-escola de psicologia da Universidade Tiradentes (UNIT). Propomos que o estudo de caso seja realizado através de seis passos que foram desenvolvidos baseados em leituras, experiências práticas da supervisora.

1. Apresentação do paciente: Deve conter as iniciais do paciente, como o paciente se apresentou, higiene, vestimenta, se estiver acompanhado, descrição do acompanhante, aspecto geral, humor, pontualidade.

2. Queixa do paciente: Primeiro relato de dor (sofrimento), o motivo da procura pela psicoterapia. Podemos relacionar a queixa com os acontecimentos da sua história de vida. Essa queixa não necessariamente vai permanecer, ela é a forma de chegada, representa o desejo do trabalho psicológico.

3. Descrição da conduta terapêutica adotada na sessão: Como foi trabalhado durante a sessão com o paciente adulto, adolescente ou criança e em alguns casos com o paciente e a mãe. Nesta etapa trabalha-se a transferência, a escuta, a simbolização, a angústia do paciente, relacionados ao método.

4. A natureza do sofrimento psíquico: o sofrimento é decorrente de quais situações? Existe uma natureza traumática? Qual a dinâmica psíquica do sujeito? Quais são as defesas? Qual o papel do sintoma na sua economia psíquica? Onde começou a queixa? Está relacionado à formulação da personalidade.

5. Hipótese interpretativa: Diante da compreensão da natureza e dinâmica do sofrimento psíquico do paciente, dos processos de transferência e contratransferência, o psicoterapeuta pode após um tempo de trabalho, avançar uma hipótese interpretativa que será aceita ou não pelo paciente e que vai mobilizar o processo de elaboração. É importante ressaltar que o entendimento da natureza do sofrimento psíquico e a formulação da hipótese interpretativa exigem íntima relação com a teoria. Deve ser escrita após algumas sessões, porque no início não temos dados suficientes para essa descrição.

6. Fechamento da sessão: No fechamento da sessão deve-se relatar como foi o plano de trabalho, e o que será feito na próxima sessão. O plano de trabalho está relacionado ao projeto.

Como forma de dar mais inteligibilidade ao modelo proposto, apresentamos, a partir de agora, um caso analisado recentemente por nós, o qual chamaremos ficticiamente de “Sílvia”.

7 ESTUDO DE CASO – SÍLVIA

Apresentação: Sílvia é uma senhora de 50 anos aproximadamente que procurou o serviço de psicoterapia da clínica-escola há quatro anos, tendo passado nesse período por diversos estagiários. Nós a atendemos pelo período de seis meses. Sempre se apresentou às sessões com aparência bastante saudável.

Queixa: Segundo Sílvia, ela não tem muitos problemas na vida. De seu marido, hoje em dia nada pode reclamar, levam atualmente uma vida boa de casados, muito embora se lhe perguntassem isso há alguns anos atrás ela dissesse que sua vida era um inferno no casamento. Seus filhos também são considerados por ela como ‘uns amores de pessoas’, responsáveis e felizes. Seu problema todo, segundo palavras dela própria, é a sua filha e a relação desta com seu marido. Diz que eles não se batem, pois são muito parecidos: ambos são arrogantes, não cedem, vivem brigando entre si. Tal situação provoca em Sílvia uma posição incômoda de ser uma espécie de “leva-e-traz”, algo como um “pombo correio”, um meio caminho sempre entre ambos. Muitas vezes eles não falam entre si, mas mandam recados por ela, o que a machuca bastante, pois o pai diz coisas que não deveriam se dizer jamais a um filho. Tais coisas a machucam e a fazem chorar. Diz que é um problema antigo entre os dois e que talvez nunca seja solucionado. Trouxe também que em diversas ocasiões cai enferma com dores físicas insuportáveis, tristeza profunda. Por isso se consulta frequentemente com médicos e toma medicamentos.

Conduta Terapêutica: Trabalhou-se, nas primeiras sessões, para que a paciente percebesse que seu desconforto físico poderia advir de conflitos psíquicos. Ou seja, de que a confusão entre marido e filha também tinha um componente interno que a fazia sofrer e ficar angustiada. Trabalhou-se, neste quesito, em cima da afirmação da paciente de que os exames nunca constatavam nada de grave ou orgânico em suas doenças rotineiras. O primeiro eixo de trabalho foi a percepção da culpa e do desconforto físico como índice desse mal-estar subjetivo.

O segundo eixo consistiu no questionamento desse mal estar, avançando a hipótese no posicionamento subjetivo diante do sofrimento, cuja origem estava no ato inaceitável envolvendo marido e filha, possível relação de incesto ocorrido e perpetuado. Essa posição subjetiva se sustentava no compartilhamento da paciente com seu marido de uma fantasia perversa que lhe tinha como ganho a suspensão da culpa. Portanto, através de uma aliança perversa com o seu marido, a paciente pôde suspender sua culpa subjetiva consciente, realizando, portanto uma espécie de desmentido, tornando-se cúmplice do ato do marido com a filha.

O terceiro eixo consistiu em confrontar a formação reativa da paciente como mãe super protetora e atenciosa com essa situação perversiva. Foi trabalhado o ponto problemático entre o lugar de esposa e o lugar de mãe. Como o acontecimento deslegitimava o lugar de pai, para não ter o desgaste de uma separação conjugal a paciente o colocou no lugar de marido, somente. Por conseqüência, a filha passou a ser uma rival desse amor paterno e masculino. Nas brigas constantes entre marido e filha, as questões passaram a ser interpretadas a partir da idéia de que são “duas pessoas que não se batem, assim como alguém que olha para outra e não se dá, o santo não bate”.

Portanto, esse terceiro eixo consistiu em problematizar essas posições de mãe e de mulher, juntamente com suas conseqüências, buscando, dentre outras questões, eliminar a rivalidade com a filha.

Hipótese Interpretativa: No decorrer dos atendimentos, percebemos que a queixa deixava implícito o conflito da paciente, ou seja, tratava-se, de fato, de uma “querela” que envolvia pai/marido e filha. O que se verificou era que se tratava, também, de um grande segredo, o qual consistia num acontecimento inaceitável para a instituição familiar. Clinicamente, tratava-se de um triângulo edípico (pai/mãe/filha) e um triângulo perverso (ato/transgressão/suspensão da culpa). Esse acontecimento sustentava o sofrimento de Sílvia. Em vão, ela tentava transformar a questão em “uma briga sem sentido e sem solução”, quando ela própria sabia que se tratava de algo muito grave e da qual ela sentia necessidade, como mãe protetora que se considera, de intervir diretamente. Havia o surgimento do mal-estar como sintoma da ansiedade que advinha da culpa pela escolha feita pelo marido e não pela filha, transformando esta em rival que disputa um mesmo objeto masculino.

Natureza do sofrimento psíquico: Sobre a personalidade em questão, pode-se levantar a hipótese de que se trata de uma neurose obsessiva (que se atualizava na transferência a partir de uma tentativa de controle do que era dito em sessão como também dos conteúdos para serem trabalhados, por exemplo) com saída perversa como via que proporciona a suspensão da culpa do conflito neurótico. O sofrimento de Sílvia era decorrente de uma tentativa, ora fracassada ora bem-sucedida, de suspender a culpa pelo compartilhamento perverso com seu marido. O sintoma aparecia como presentificação desse conflito subjacente, inscrevendo-se no corpo através de sensações de mal-estar, tais quais a dor de cabeça, ansiedade e demais sensações congêneres, e também no pensamento através de mecanismos de defesa como racionalização e deslocamento.

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

No caso de Sílvia, a resolução da paciente foi tentar reparar a culpa cuidando da filha de sua filha, ou seja, sua neta. Em uma série de situações, a vingança da filha de Sílvia se dava através de uma exigência de que, se ela não tinha sido sua mãe, teria de ser, obrigatoriamente, mãe de sua própria filha. A angústia na psicoterapia se agudizou principalmente porque a filha de Sílvia ficou grávida e teve outro neném. Todo esse conflito, já perpassado com certa destreza há alguns anos atrás, atualizava-se com toda a força a partir deste acontecimento.

A situação perversiva, uma das fontes de angústia deste caso, vinha à tona constantemente nas sessões, colocando uma escolha para Sílvia: entre seu compartilhamento perverso que denegava o sofrimento físico e psíquico de sua própria filha ou sua condição de mãe protetora, que ela própria tentava sustentar, que lhe impelia para uma ação remediadora desse conflito neurótico entre as posições de mulher e mãe. Sílvia optou por “dar um tempo” na psicoterapia, segundo suas próprias palavras. Alegou estar bem, embora estivesse se cuidando com relação a medicamentos. Sílvia havia encontrado a solução para sua culpa, dizia-se menos angustiada e resolvida a cuidar da neta (ser avó, mãe por tabela) ao mesmo tempo resolvera não se meter mais na briga da filha e marido porque são iguais, e, se aconteceu algo entre eles, é porque se merecem, ou porque a primeira provocou o segundo.

O estudo de caso de Sílvia nos fornece bom material para refletirmos sobre a modificação subjetiva, apontada na introdução dessa escrita, que consiste numa passagem do modelo de sofrimento neurótico para o perverso. Durante todo o tratamento, Sílvia não esboçou nenhuma saída pela neurose, isto é, por uma culpa; mas sim pela perversão. Exemplo disso é que as explicações para o acontecimento entre filha e marido se davam sempre pendendo para o segundo: a filha é que era sem vergonha, vivia se exibindo, e o segundo era homem, como todos, não poderia ter resistido. Através desse compartilhamento perverso com o marido, tornou-se possível à Sílvia suspender a culpa a ponto de suportá-la e praticamente esquecê-la transformando um acontecimento traumático para a filha em um evento premeditado por esta ou mesmo querido e provocado.

Contudo, há elementos neuróticos e elementos perversos em jogo neste caso de Sílvia. O que nos leva à seguinte problematização: essa passagem, indicada por uma série de autores contemporâneos, não deve ser vista como uma mudança em bloco da neurose para a perversão excluindo-se todos os aspectos da primeira e soberania total da segunda, de forma mecânica. Sem dúvida, a nossa atual sociedade dispõe e fornece ao sujeito uma série de saídas perversas, porém, como se pôde perceber no caso de Sílvia, não fosse a culpa rosnando do fundo do inconsciente como um leão inquieto, não teria sido possível um trabalho com e sobre ela. Ou, o que também pode ser outra hipótese, pode ser que estivemos bastante próximo de um tipo de sofrimento próprio da posição perversa como saída para a culpa neurótica.

Esperamos chegar ao final dessa escrita com o objetivo cumprido, isto é, conseguindo mostrar a relevância do estudo de caso para a psicoterapia de base psicanalítica. Através da apresentação do caso de Sílvia, quisemos também exemplificar como um caso clínico pode nos propor questões acerca de problematizações contemporâneas sobre a subjetividade e o sujeito.

SOBRE OS AUTORES

Leomir Cardoso Hilário, Psicólogo, formado pela Universidade Tiradentes e aluno especial do mestrado em psicologia social da Universidade Federal de Sergipe., entre 2009 e 2010 leomirhilario@yahoo.com.br; Angelica de Fátima Piovesan, graduanda do 9º Período de psicologia da Universidade Tiradentes. angelicapiovesan@hotmail.com; O presente trabalho foi originado a partir dos estágios na clínica-escola de ênfase I e II, sob a supervisão da professora Dra. Marilucia Pereira Lago, marilucialago@yahoo.fr.

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